小儿未预料困难气道的管理指南

发布于 2022-12-27 10:00:54

成功的气道管理对于患有疾病、创伤或是麻醉状态的患儿至关重要。大部分儿童的困难气道是可以提前识别的,未预料的小儿困难气道发生率较低。然而,发生在小儿的未预料的困难气道可能会导致严重的发病率和死亡率。

自1993年ASA首次发布成人气道管理的流程和指南,以及2003年发布的困难气道流程,均已得到广泛应用,但是这些成人指南并不是针对小患儿设计。受英国爱尔兰小儿麻醉协会(APA)的委托,并得到困难气道协会(DAS)的支持,由麻醉顾问工作组根据临床需求确定了针对具体国家的小儿麻醉诱导期间出现的未预料到的困难气道的管理指南,制定出一份相应的指南。该指南主要针对1到8岁儿童,不适用于16岁以上。对于8到16岁是否需要单独的指南还没有明确的共识。文献检索提供了三种临床情景的相关文章:第一种是面罩通气困难(MV),第二种是插管困难,最后是无法插管无法通气(CICV)。在这三项指南中都假定使用的是100%氧气,并要求立即寻求帮助。

指南1

面罩通气困难

在1到8岁儿童麻醉诱导后,麻醉医生难以维持面罩通气的情况进入指南1(图1)。

目前一致认为,面罩通气困难的常见原因包括麻醉深度不足,喉痉挛,和/或胃扩张。喉痉挛被认为是儿童麻醉诱导后通气困难原因之一。在围手术期儿童喉痉挛比成人更为常见,其发生率可能高达2%,而且在拔管期比诱导期更常见。喉痉挛可能是部分性或完全性痉挛。原因是多方面的,但通常是由于麻醉深度不足,或轻度的上呼吸道感染而导致的。喉痉挛的处理方案可见下图。

指南2

1-8岁小儿常规麻醉期间未预料的困难插管

小儿麻醉诱导后,麻醉医生能够进行足够的面罩通气,但是气管插管困难。该情景下进入指南2(图2)。指南2强调了首次插管计划和最大插管尝试次数,推荐插管辅助工具尤其是视频喉镜的使用。在第二次插管计划中,经喉罩纤支气管镜(FOI)辅助插管是唯一得到专家积极支持的第二次插管技术。如果SAD放置满意,血流动力学稳定,肌松充分的情况下,共识建议在3-8年龄段的小儿可以通过SAD尝试一次FOI。

指南3

无法插管无法通气

假设静脉/IO通路可靠监护齐全,患儿已给予足量肌松剂,经最有经验的高年资麻醉医生尝试最大插管次数均失败,尝试手动通气仍然不足时,进入指南3(图3)。CICV的情况很少出现在小儿,尤其是临床上未预料到的困难气道管理。文献中缺乏与小儿CICV有关的高质量临床证据。2011年NAP4报告中仅仅包括了5例小儿紧急外科气道,2例为可预料的困难气道,只有2例超过1岁。指南3强调了耳鼻喉科专家到场的重要性,并建议由 ENT 专家实施外科气管切开术。如 ENT 专家尚未到场,共识推荐将经皮套管环甲膜穿刺术作为1-8岁年龄段紧急气道复苏的一线技术,同时强烈建议使用细导管。

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