产科意外硬膜穿刺后硬膜外血补丁失败的相关因素

在实施硬膜外分娩镇痛时，意外硬膜穿刺（ADP）的发生率在0.5-1.5%。这种医源性损伤会导致脑脊液渗漏，并可导致严重的硬脑膜穿刺后头痛（PDPH），这通常发生在产后。从而使患者卧床不起，使母亲的康复和母婴结合推迟。治疗PDPH的方法有多种，但硬膜外血补丁（EBP），即把自体血注射到ADP部位附近的硬膜外间隙，通常被认为是最好的治疗方案。EBP被认为具有双重作用：立即恢复降低的脑脊液压力，以及凝块形成和硬脑膜撕裂修复所产生的继发性影响。尽管EBP是一种侵入性手术，但是鲜有严重并发症的报道。欧洲产科意外硬膜穿刺管理实践（EPiMAP）是一项国际队列研究，它不仅阐述了目前PDPH管理的常规，而且同时研究EBP失败的风险因素。在该研究的第一部分，确定了与诊断PDPH后首选EBP或保守治疗相关的因素。

背景

硬膜外血补丁是治疗意外硬膜穿刺术后头痛的常用方法。本研究的主要目的是确定与硬膜外血补丁失败相关的因素。

方法

经参与国伦理委员会批准，将2016年1月1日至2018年12月31日期间意外硬膜穿刺后出现头痛使用硬膜外血补丁治疗的大于18岁的产妇纳入此研究中，并且随访3个月。登记的数据包括患者基本特征、既往病史、分娩方式、硬膜外穿刺的特性、EBP治疗的特点、国家（见表1）。主要结局是EBP失败，即在应用EBP后4、24和/或48h，直立体位时头痛强度NRS≥7或需要实施第二次EBP。EBP完全成功即在实施EBP后4、24或48小时直立体位没有头痛（NRS=0），并且随后没有再次实施EBP，而部分成功包括所有其他未被归类为成功或失败的患者。如果患者在4或24小时内没有头痛，并且在48小时前出院，并且没有因头痛再次入院，那么EBP也被认为是成功的。统计学分析采用多项Logistic回归，P＜0.01有统计学意义

表1 研究人群的特点

结果

有643名接受EBP的妇女被纳入到最终分析中。其中有167名 (28.3%; 95% CI: 24.6-32.1%)患者首次EBP失败，229名部分成功(38.7%; 95% CI: 34.8-42.8%)，195名 (33.0%; 95% CI: 29.2e36.9%) 的 EBP 完全成功，52名(8.1%)由于缺少一些疼痛强度数据而无法根据主要结局进行分类。（图1）

图1 加强流行病学图表中纳入或排除患者的观察性研究报告。

在EBP后4至24小时内，报告严重头痛的女性比例不断增加，有126名女性进行了第二次EBP (19.6%;95% CI: 16.6-22.9%)。（表2）

表2 镇痛效果

在多项校正Logistic回归模型中，以下变量与EBP失败的风险增加相关(P<0.01)：有偏头痛病史，ADP发生在较高平面(L1/L3)。当ADP和EBP之间的时间间隔较长时，EBP失败的风险显著降低：与间隔时间<48小时相比，间隔时间48小时至＜72小时和间隔时间≥72小时的EBP失败的风险显著降低。较高水平(L1/L3)的EBP部分成功的风险更大。ADP和EBP之间的时间间隔≥72 小时时EBP 部分成功的风险显著降低。（表3）

表3 显著变量来自调整的多项Logistic回归，结果分为完全成功(参考)、部分成功或失败。

当EBP后症状缓未解或改变，研究对39名患者(6.1%;95%CI:4.3-8.2%)进行了CT/MRI的影像学检查，其中3名患者(0.5%；95% CI：0.1e1.4%) 发现颅内出血。

结论

28.3% 的硬膜穿刺后头痛患者的硬膜外血补丁失败，其余部分或完全成功。偏头痛病史和意外硬膜穿刺的腰椎平面较高使硬膜外血补丁失败的风险增加。当硬膜外血补丁在意外硬膜穿刺后48小时进行时，硬膜外血补丁失败的发生率较低。

麻海__新知的__述评

硬膜外血补丁（EBP）被认为是治疗硬脑膜穿刺后头痛（PDPH）最有效的方法。为了优化EBP的实施，减少失败率，消除患者和医生的顾虑近年来开展了许多相关研究，来解决EBP实施中亟待解决的问题，如EBP实施的时机、EBP的用血量等。本研究是一项国际性、前瞻性、观察性研究，在研究中确定了几个与EBP失败相关的因素。

研究发现偏头痛病史与EBP失败之间存在关联，虽然有偏头痛和无偏头痛的患者在EBP后的任何时间的体位性头痛强度没有统计学上的显著差异，但偏头痛患者接受第二次EBP的频率明显更高(31.6%比17.4%)。最好的解释是因为分娩前后的压力、焦虑和疼痛会更频繁地影响患有慢性疼痛综合征（例如偏头痛）的患者，导致其疼痛感知的差异和疼痛增加，这需要进一步研究。

本研究还发现当初始ADP发生在较高腰椎平面 (L1/L3) 时，EBP 失败的发生率显着增加。尽管麻醉医师在估计正确的椎间隙方面并不可靠，但这一发现以前没有报道过。但尚不知道任何潜在的机制可以解释初始ADP的腰椎平面与随后的治疗失败之间的关联。与L3/L5平面相比，当ADP发生在L1/L3平面时，EBP的失败率更大，这可能取决于后续EBP的平面。通常人们认为，EBP时注入的血液主要向头侧迁移，因此，如果在与ADP发生时在相同或更低的腰椎平面注入EBP，则EBP会更成功。然而，研究没有发现实施EBP的腰椎平面的改变与在任何腰椎平面实施ADP失败有关联，也没有发现单独的EBP平面与EBP失败在统计学上显著相关。因此，更有可能是因为初始ADP平面较高，而不是后续EBP平面使EBP失败的概率增加。未来对PDPH和EBP的研究应包括使用超声来确定腰椎平面，以证实这些有趣的发现。

关于EBP的应用时机，早期应用EBP增加了失败的风险，已经由几个观察性研究得到证实。绝大多数患者在注入EBP后即刻(77.9%)或4小时后(84.0%)无头痛或仅有轻微头痛。然而，头痛强度在4小时后增加，几乎五分之一的患者需要第二次EBP。可能在PDPH后早期应用EBP时，注入的血液与大量CSF自由混合，渗入硬膜外空间导致血凝块形成不良，这可能会使硬膜穿刺点的密封性变差，从而导致EBP的失败，正如体外研究所示。这些发现意味着在早期应用EBP时增加血容量可能会提高成功率，但这从未在临床研究中得到证实，需要在未来的研究中加以调查。

研究没有发现注射的血液量与EBP失败之间存在关联。然而，本研究的大多数患者接受了大约20毫升的血液。尽管早期应用EBP与失败发生率增加相关，但由于头痛严重，或避免延迟应用时潜在的颅内出血风险，因此可能还是需要早期进行EBP。这是在最近一项利用医院再入院数据进行的回顾性观察队列研究中发现的。

本研究有一定的局限性，本研究是一项观察性研究，不能确定EBP失败的因果关系，只能确定其关联性，需要进行随机研究来证实。本研究没有研究所有可能与EBP失败相关的危险因素，例如EBP前的止痛药总用量和液体管理。大多数变量都是从观察性研究中预先确定的，但有些是后来在指导委员会内部达成共识后纳入的。和以前的研究一样，EBP失败的分类没有标准化，区分PDPH与偏头痛和其他产后头痛有时会很困难。因此，应制定标准化的失败定义。研究的另一个局限是，EBP(第一次和第二次)的应用和应用的时机是由主治医师和患者在没有客观标准的情况下做出的决定，在某些情况下可能是武断的或依赖于当地的指导方针和传统。最后，合作者记录的体重是不同的；一些人使用怀孕前的体重，另一些人使用分娩前的体重。