艾司氯胺酮复合丙泊酚用于患儿MRI检查的镇静效果

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第9期

MRI具有无辐射、分辨率高等优点，可为临床医师提供更为准确且全面的高价值诊断信息，在儿科领域中的应用越来越广泛[1,2]。MRI检查周期长且有较大的噪音，患儿往往无法配合。因此，需要借助镇静药物使患儿入睡后方可更好的配合检查，获取高质量图像[3]。目前常采用丙泊酚镇静，具有高效、安全、恢复快等优点[4,5]。然而丙泊酚镇静仍存在呼吸抑制、窒息、气道保护性反射消失及血流动力学不稳定等缺点[5,6]。艾司氯胺酮具有循环轻度兴奋、呼吸抑制轻微的优点，而且其效价是氯胺酮的2倍，因此其呼吸及循环系统副作用更小，安全性更高[7,8]。本研究拟评价艾司氯胺酮复合丙泊酚用于患儿MRI检查的镇静效果，为临床应用提供参考。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准(编号2021-KY-0411)，并与患儿家属签署知情同意书。选择2021年2至6月行MRI检查的患儿100例，性别不限，年龄1~6岁，体重10~30 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：有严重心肺疾病、上呼吸道感染、颅内压升高、癫痫、肥胖、困难气道及检查时间<10 min。采用随机数字表法分为2组(_n_＝50)：丙泊酚组(P组)和艾司氯胺酮复合丙泊酚组(K+P组)。

患儿入麻醉诱导室后进行心电监测，并于双手手背或足部静脉暴露明显处涂抹利多卡因乳膏进行表面麻醉。麻醉诱导：P组静脉注射丙泊酚(批号：X20052A，AstraZeneca公司，英国)2.5 mg/kg，K+P组静脉注射艾司氯胺酮(批号：201231BL，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 mg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg。由同一名具有3年以上工作经验的麻醉医生根据Ramsay镇静评分[9]评估镇静深度，如Ramsay镇静评分未达到5分，静脉注射丙泊酚1 mg/kg直至Ramsay镇静评分≥5分。2组静脉输注丙泊酚100 μg·kg-1·min-1维持麻醉。

从麻醉诱导室到MRI检查室需要5 min。进入MRI检查室后连接防磁监测仪，更换防磁输注泵。检查过程中患儿保持仰卧位，肩部垫高，使用鼻导管进行低流量吸氧(2 L/min)，并连接MRI检查专用的呼吸运动监测仪，以监测患儿呼吸情况。检查过程中调节丙泊酚输注速率(上调或者下调25 μg·kg-1·min-1)，维持Ramsay镇静评分≥5分。检查过程中，发生中重度体动反应时，静脉注射丙泊酚0.5~1.0 mg/kg和(或)增加丙泊酚输注速率；发生低氧血症(SpO2<90%)、窒息(呼吸暂停≥20 s)或上呼吸道梗阻(包括不完全性上呼吸道梗阻：打鼾、喘鸣、胸廓反常运动等，完全性上呼吸道梗阻：喉痉挛、呼吸音消失等)时，给予提高氧流量、托下颌、放置口咽/鼻咽通气道、面罩正压通气或加深麻醉等措施；发生分泌物增多时，则立即改成侧卧位并及时进行口腔吸引；发生心动过缓(HR降低幅度低于基础值的20%)时，静脉注射阿托品0.01 mg/kg，可重复；发生低血压(MAP降低幅度低于基础值的20%)时，可进行补液(4-2-1法则)或静脉注射麻黄碱0.02~0.30 mg/kg。检查结束后，将患儿转运至麻醉恢复室，当改良Aldrete评分≥9分时，方可离开。

由同一名对试验分组不知情的工作人员进行数据采集和记录。记录检查过程中体动反应发生情况及其程度，体动反应分为轻度(图像采集不中断，不需要干预)、中度(干预，即需要追加丙泊酚和/或增加丙泊酚输注速率)和重度(图像采集中断或需要干预2次以上)。MRI图像质量由不参与图像采集的放射科医生评估。记录检查过程中气道相关不良事件(低氧血症、窒息、上呼吸道梗阻、分泌物增多)及低血压、心动过缓的发生情况。记录检查过程中丙泊酚平均输注速率、静脉追加量及总用量；记录苏醒时间(即从检查结束到患儿苏醒的时间)和麻醉恢复室停留时间(从检查结束到患儿离开麻醉恢复室的时间)；记录恢复室观察期间患儿呕吐、复视及躁动发生情况和家属对镇静效果和恢复的满意度。

采用SPSS 17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±_s_)表示，组间比较采用两独立样本_t_检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用_χ_2检验，等级资料比较采用秩和检验。_P_<0.05为差异有统计学意义。

结　果

100例患儿中因中途退组或用药方案改变等原因脱落6例，最终共纳入93例。2组患儿一般情况各指标比较差异无统计学意义(_P_>0.05)，见表1。

表1

两组患儿一般情况各指标的比较

P组体动反应发生率为17%，K+P组体动反应发生率为18%；2组检查过程中体动反应发生率及其程度、图像质量比较差异无统计学意义(_P_>0.05)，见表2，表3。

表2

两组患儿体动反应程度的比较(例)

表3

两组患儿MRI图像质量的比较(例)

与P组比较，K+P组患儿丙泊酚平均输注速率和总用量减少，气道相关不良事件、低血压和心动过缓的发生率降低(_P_<0.05)，丙泊酚静脉追加量差异无统计学意义(_P_>0.05)，见表4。

表4

两组患儿丙泊酚用量及检查过程中不良事件发生率的比较

2组患儿苏醒时间、麻醉恢复室停留时间、麻醉恢复期不良事件的发生率、家属满意度比较差异无统计学意义(_P_>0.05)，见表5。

表5

两组患儿麻醉恢复情况和家属满意度的比较

讨　论

本研究以检查过程中气道相关不良事件发生率作为主要评价指标进行样本量计算。预试验结果显示，P组和K+P组气道相关不良事件总发生率分别为30%和5%，假设_α_＝0.05，1-_β_＝0.8，根据有效性检验的样本量计算公式，每组样本量为36例。考虑到脱落率的影响，本研究计划纳入100例，每组50例。

丙泊酚对呼吸和循环系统具有明显的抑制作用，单独应用时发生呼吸循环系统不良事件的风险较高[5,10,11]。研究表明，丙泊酚镇静患者的气道干预比率高达75.9%[10]。因此，本研究采用艾司氯胺酮复合丙泊酚用于患儿MRI检查镇静。参照文献[12,13]，本研究选择丙泊酚的诱导剂量为2.5 mg/kg，维持剂量为100 μg·kg-1·min-1；K+P组丙泊酚诱导剂量参照文献[14]及预试验结果。氯胺酮推荐静脉镇静剂量为1.0~1.5 mg/kg[6]，而艾司氯胺酮的麻醉镇痛催眠强度是氯胺酮的2倍，起效时间和作用时间也与氯胺酮类似，因此本研究中艾司氯胺酮的剂量选择为0.5 mg/kg。本研究结果显示，K+P组患儿丙泊酚用量减少、气道相关不良事件(气道梗阻、低氧血症、窒息)及低血压、心动过缓的发生率降低，这不仅与艾司氯胺酮和丙泊酚复合应用时丙泊酚的诱导和维持剂量明显减少有关，还与艾司氯胺酮本身具有循环轻度兴奋、呼吸抑制轻微等优点有关[7,8,15,16]。上述结果说明艾司氯胺酮复合丙泊酚用于患儿MRI检查镇静可减少丙泊酚用量，降低呼吸和循环系统不良事件发生率，安全性更高。

既往有关艾司氯胺酮用于无痛胃肠镜检查术、ERCP检查术的研究[8,15,16]多采用镇静评分来进行镇静深度的评估，且目前尚无磁兼容BIS监测设备，因此本研究采用Ramsay镇静评分来进行镇静深度评估。MRI检查镇静质量可由检查过程中体动反应发生情况、药物干预情况及图像质量等来进行评估[3,17]。研究表明，艾司氯胺酮复合丙泊酚与阿芬太尼复合丙泊酚用于ERCP检查术的镇静效果相当[15]。本研究结果显示，2组患儿体动反应发生率、丙泊酚静脉追加量和MRI检查图像质量无差异，提示艾司氯胺酮复合丙泊酚可有效地用于患儿MRI检查镇静。

为减少麻醉恢复期并发症，患儿需在MRI检查结束后快速苏醒，且行MRI检查的大多是门诊患儿，需当天离院，理想的镇静药物应具备作用时间短且恢复快等特点[17,18]。本研究中，2组患儿苏醒时间和麻醉恢复室停留时间无差异，说明艾司氯胺酮和丙泊酚用于MRI检查镇静在患儿麻醉恢复上均具有一定优势。

艾司氯胺酮可能引起呕吐、分泌物增多、恢复期躁动、复视等不良反应[7,8,19]。本研究中，2组患儿分泌物增多、呕吐、复视及躁动发生率无差异，与既往研究结果一致[8,17]。在出现以上情况时及时给予调整体位、口腔吸引等处理措施，均未造成严重呼吸系统并发症，且对MRI图像质量也无明显影响。

本研究纳入的研究对象仅为ASA分级Ⅰ或Ⅱ级的患儿，艾司氯胺酮复合丙泊酚能否安全有效地用于ASA分级Ⅲ级及以上的患儿MRI检查镇静有待进一步研究；本研究为单中心、小样本研究，有待多中心、大样本研究进一步验证艾司氯胺酮用于患儿MRI检查的镇静效果。

综上所述，艾司氯胺酮复合丙泊酚可安全、有效地用于患儿MRI检查镇静。